Vastikustundest, iiveldusest ja oksendamisest

Iivelduse korral aktiveeruvad korraga sümpateetiline (kahvatus, higistamine, pupillide laienemine, kiirenenud pulss ja hingamine) ja parasümpateetiline närvisüsteem (suurenenud süljeeritus, söögitoru- mao- ja kaksteistsõrmiksoole lihaste liikuvuse suurenemine ning söögitoru kinni hoidvate lihaste lõdvenemine). Oksendamisprotsessi ennast reguleerib medullas asuv vagaalnärvi motoorne tuum. Oksendamisele aitavad kaasa hüpotaalamusest, cerebellumist (kahjustuse või sensoorse info puhul), kõrva teost ja chemoreceptor trigger zone'ist (CTZ) e. postreema alast (AP) tulevad signaalid. CTZ puhul paistab kahtlusi iivelduses osaluse osas, sest osad autorid kahtlustavad juhuslikku vagaalnärvi tuuma kahjustusi liiga laialdase kahjustamise tõttu. Üldnarkoosi ajal on oksendamist kontrollivad osad mitteaktiivsed ja mitmed patsiendid on surnud okse kopsudesse tõmbamise tõttu. Selle vältimiseks keelatakse vähemalt 6 tundi enne üldnarkoosi süüa ja juua.

Vagaalnärv on peamine iivelduseks vajalike signaalide kehast aju nucleus tractus solitarius'esse (NTS) vahendaja. Mitmetel laboris kasutatavatel liikidel nagu hiirtel, rottidel ja jänestel pole selget oksendamisrefleksi, kuigi ka neil võib oksendamist ette tulla või esineda nõrgemat lähedast öökimisreaktsiooni. Närilistele on see tüüpilisem ning okserefleks on tavalisem suurematel imetajatel nagu primaadid, vaalad ja koerlased. Vähemalt hiirte puhul paistis ühe põhjusena see, et vagaalnärv ei suutnud neil söögitoru lühendada.
Vasopressiini hulk tõuseb iivelduse tekkel, kuigi tavaliselt vabaneb see veepuudusel. Mao laiendamine veega tõstab samuti selle hulka veres. Vasopressiini süstimine inimestele ebaloomulikult suures koguses põhjustab iiveldust, kuid mitte iivelduse ajal mõõdetud loomuliku koguse süstimisel. Apomorfiin (dopamiini D1 ja D2 agonist) ja CCK võivad ka oksendamist põhjustada. Rottides on mõõdetud ka oksütotsiini vabanemist iivelduse ajal. Adrenaliini, kortisooli, kasvuhormooni ja prolaktiini hulk tõuseb samuti iivelduse ajal. Seedelihaste ebakorrapärane elektriline aktiivsus põhjustab iiveldust ja seda saab esile kutsuda vasopressiini süstimisel veeni, loksuvas sõidukis olemisega, rasedusega, operatsioonidega ja kemoteraapiaga. Pole kindel, kas seedelihaste aktiivsus ja ajuripatsi kaudu verre saanud ained ise on iivelduse põhjustajad.
Iiveldus ja siseelundite/vistseraalne valu (visceral pain) esinevad tihti koos ning pärinevad samast rajoonist. Sellise valuga võib kaasneda iiveldus ja iiveldusega võib tihti tunda valu. Seedekulglast vistseraalseid signaale saavate närvide elektriline stimuleerimine põhjustab inimestes valu ja vagaalnärvi stimulatsioonil kogetakse iiveldust. Iiveldust võib esineda ka neil inimestel, kellel on vagaalnärv kõhuõõnes (kaugus täpsustamata) läbi lõigatud. Samas sai neil inimestel iiveldust tekitada südamega ühenduses oleva vagaalnärvi stimuleerimisega. Oksendamist põhjustavad lihaskokkutõmbed on kontrollitud vagaalnärvi motoorsete ühendustega, mis saadavad ajutüvest (dorsaalsest vagaalsest tuumast) seedekulglasse signaale.
Loomkatsetes piisab oksendamiseks, kui jätta ajutüvi alles. "Kõrgemad" ajuosad paistavad vajalikuna iivelduse seostamiseks stiimuliga.
Farmakoloogiliselt saab iiveldust vältida NK1 (agonistiks substants P) ja serotoniini 5-HT3 antagonistidega, kuid need aitavad vähem kui pooli kemoteraapia tõttu iivelduse saanud patsiente. Ravimid võivad iivelduse blokeerimisel vähem edukad olla, kui oksendamise vältimisel. Iiveldus ja oksendamine võivad esineda teineteisest sõltumatult. Näiteks peasisese rõhu tõusul võib tekkida oksendamine eelneva iivelduseta ning sarnast olukorda võib vahel ette tulla radiatsiooniteraapia saamisel vähihaigetel või rasedatel (~3% naistest 414'st).
Väideti, et on esinenud oksendamist, kui endine patsient nägi haiglaväliselt inimest, kes talle kunagi kemoteraapiat andis.
Seedekulgla ülaosast pärinevad vagaalnärvi kiud paistavad peamise iivelduse tekitajana vähendades isu ja toidu edasi liikumist, mis võib piisava stimulatsiooniga oksendama ajada. Inimestel uuritud iiveldustekitajate hulgas on palju kemoteraapia aineid. Tsisplatiin näiteks põhjustab seedekulglas rohket serotoniini vabanemist, mis seondub sealse vagaalnärvi 5-HT3 retseptoritega. Seedekulglas serotoniini ja lisaks substants P'd eritavate rakkude üheks funktsiooniks paistab mürkide tuvastamine. 5-HT3 antagonistid võivad toimida ka ajusse pääsemisel, sest neid leidub seal tihedamalt NTS'es ja CTZ's.
Autorite järgi pole teada mis koodiga need iivelduse signaalid vagaalnärvi kaudu ajusse jõuavad ja mis ühendused ajus seda infot edasi vahendavad.

Uuringus 104 patsiendiga operatsioonijärgsel perioodil tundis ~10% patsientidest iiveldust ilma valuta. Koosesinevat iiveldust ja valu tundis 58% patsientidest. Morfiini süstimine nendel juhtudel vähendas 80% juhtudest valu ja samaaegselt esinevaid iiveldushoogusid. Kui valu ei õnnestunud vähendada ei olnud kaitset ka iivelduse vastu. ~3% juhtudest tekitas morfiin tugevamat iiveldust, kuid samadel patsientidel võis see reaktsioon järgmisel doseerimisel puududa. Selliste valust tingitud iivelduse vastu võib opiaatidest leevendust saada enamikel juhtudel.

Kemoteraapia teemaline artikkel: CTZ's on domineerivateks retseptoriteks 5-HT3 ja D2 tüüpi retseptorid ning sealse piirkonna puhul kahtlustatakse, et selle keemilisel stimuleerimisel selgroovedelikus või veres olevate ainetega (sh kemoteraapia anetega) võib tekkida iiveldust. Difenhüdramiin (histamiini ja muskariinsete atsetüülkoliini retseptorite antagonist) aitab paremini sõidukis tekkinud iivelduse vastu. Efektiivsema leevendusena kemoteraapiast tekkinud iivelduse vastu kasutatakse metoklopramiidi (D2, 5-HT3 antagonist ja 5-HT4 agonist).
Üheks teraapiaga kaasnenud nähtuseks on eelnevatest ootustest tekkinud iiveldus, kui on varasemaid mälestusi kontrollimatust iiveldusest ning selle põhjusena paistab ärevus, sest bensodiasepiinid on tavaliseks ennetusmeetodiks sellisel juhul. CTZ stimulatsiooni võib põhjustada opioidide, SSRI'de, uurea või kaltsiumi kõrge tase veres. Sel juhul võib saada leevendust edukamalt D2 antagonistidega nagu näiteks antipsühhootikumidega lisaks metoklopramiidile.


Ülaloleval ajutüve pildil on oksendamist algatav dorsaalne vagaalnärvi (10.) tuum tähistatud. Siniselt märgitud närvid saadavad signaale kehast ajusse ja punased ajust kehasse. Vagaalnärvi tuumale lähedal asuvad iivelduses olulised NTS ja vestibulaarsed tuumad. Vestibulaarne tuum cerebellumi ja NTS juures saab keskkõrvast tasakaalu jaoks vajalikku infot ning vastavad signaalid sinna võivad samuti iiveldust põhjustada.

Vagaalnärvi dorsaalne motoorne tuum (DMV) sisaldab kannabinoidi CB1 retseptoreid. CB1 agonisti lisamine vähendas ajutüve viiludes NTS'st DMV'sse minevate stimuleerivate ja inhibeerivate signaalide hulka. NTS on muuhulgas vagaalnärvi ja seedekulglast teiste närvide kaudu tulnud signaalide ühiseks sihtkohaks. Pakuti, et kuna kannabinoidid inhibeerivad naaberneuronite aktiivsust, vähendavad need signaalide saatmist DMV'se. See omakorda vähendab DMV vahendatud vistseraalsete lihasprotsesside nagu oksendamise teket või seedekulgla liigutamist. Sellise toime savutamiseks piisab, kui CB1 agoniste mõnda dorsaalse vagaalse kompleksi (DVC) osa sisse süstida nagu CTZ, DMV või NTS. Söögitoru ja seedekulgla stimulatsioon stimuleerib NTS'i, mis omakorda paistab inhibeeriva mõjuga DMV'le (lihtsustatult kui söögitorusse sattub midagi, siis selle lihased lõtvuvad tavaliselt). Sellest paistab, et NTS saadab palju inhibeerivaid signaale vagaalnärvile, kuigi on ka stimulerivaid ühendusi. NTS'i peeti artiklis põhilisemaks ajust pärinevate signaalide vastuvõtjaks DVC's.

Katsealustes põhjustati (fMRI skänneris) liikuvate valgete ja mustade joontega umbes 10-15 minuti jooksul tugev iiveldus ja otsiti muutusi aju verevoolus. Keegi ei oksendanud, kuid 10 katsealust 14st kirjeldas kogetut tugevamate iiveldushoogude tasemel olevana. Tugevama iiveldusega seostati tugevamat muutust orbitofrontaalsel korteksil, dorsolateraalsel prefrontaalsel korteksil, nucleus accumbens'is, kaudaattuumas (striaatumis) ja anterioorsel singulaatkorteksil. Tugevneva iiveldusega seostati dorsolateraalse prefrontaalse korteksi (kokkuvõttest ei näinud eelnevas lauses mainitud osade aktiivsuse muutuste suundi) ja cerebellumi aktiivsuse langust. See uuring oli autorite järgi vaatamata lihtsale ülesehitusele esimene kord (2009. aasta), kui iiveldust niimoodi inimestes uuriti.

Rotid ei hakanud maitset vältima (seos maitse ja iivelduse vahel), kui neil lõigati seedekulgla vagaalnärv läbi enne pöörlevale iiveldust tekitavale rootorile saatmist. Pakuti, et sellise iivelduse (motion sickness) teke eeldab samaaegselt toimiva vagaalnärvi ja vestibulaarnärvi olemasolu.

Rottidele anti kemoteraapias kasutatavat tsisplatiini iivelduse tekitamiseks ja pärast mõõdeti ajus hiljutist tegevust (fos hulga järgi). Suhteliselt suuremat aktiivsust paistis NTS's, vagaalnärvi dorsaalses motoorses tuumas, PBN's ja amügdala tsentraaltuumas. Iiveldusvastane 5-HT3 antagonist vähendas aktiivsust nendes tuumades.

Vastikustundega kaasneb järjepidevamalt anterioorse insula ja seda katva frontaalsagara aktiveerumine. Nende piirkondade kahjustustega patsientidelt on leitud vähenenud võimet vastikust (nagu ka teisi tajusid) tajuda ja seda tunnet teistes ära tunda. Insula on ahvidel ühenduses paljude ajupiirkondadega sh. motoorsete aladega, singulaatkorteksiga ning muuhulgas maitses osaleva orbitofrontaalse korteksiga, amügdala ja basaalgangliaga. Lisaks on ühendusi somatosensoorsete koorealade ja oimusagaraga.
Lisaks insulale aktiveerub vastikustunde korral vähemal määral anterioorne singulaatkorteks. Vastiku maitse ja lõhna tajul aktiveerus inimestel lisaks insulale ka amügdala.

Hoides rotte 2G gravitatsiooni juures 3 tundi leiti neil suuremat aktiivsust amügdalas, lateraalses septaaltuumas, vestibulaarsetes tuumades, hüpotaalamuses, NTS's ja PBN's lisaks teistele kohtadele. CTZ aktiveerumist ei tuvastatud, kuigi uuriti ka seda. Amügdalate kahjustamine vähendas nendel isenditel tugevalt iivelduskäitumist (savi jts. mittetoitvate ainete söömist). Kahtlustati, et vestibulaarsed tuumad saadavad amügdalale signaale PBN vahendusel.

Võimalik maitse ja iivelduse seos peamiselt magusataju artiklist (lisaks siinse jutu ülalmainitud viidetele) minu hetkearusaama järgi. Maitsetaju rändab sarnasel vistseraalsete signaalidega peamiselt NTS'se ning sealt edasi parabrahhiaaltuuma (PBN) kaudu läbi taalamuse insula ja sekundaarse somatosensoorse korteksi peale ( gustatory cortex e. GC). GC saab signaale veel amügdalalt, orbitofrontaalselt korteksilt ja see ise saadab signaale tagasi NTS'le. Ka lateraalne hüpotaalamus muudab maitsetajul aktiivsust ja peaks limbilise süsteemi osana insulat mõjutama. PBN'st läheb ühendusi tihedalt amügdalasse. Magusataju stimuleerib NTS neuroneid ja halvemad maitsed inhibeerivad seda. NTS on ühenduses dorsaalse motoorse tuumaga (DMV) ja nende aktiivsus on vastastikku seotud. NTS aktiivsuse tõus inhibeerib mitmetes katsetes DMV'd, mille aktiivsus põhjustab oksendamist ning alaaktiivsus lõdvestab seedekulgla ülaosa, et kergemini toitu alla saada. Halvad maitsed inhibeerivad NTS'st ja see võib aktiveerida DMV'd mis võib söögitoru jäigemalt sulgeda, takistada toidu allaminekut ja põhjustada iiveldust. Kõhu täitumisel väheneb NTS aktiivsus järjest.